So funktioniert die private Krankenversicherung (Teil 1/2)
Wie genau funktioniert eine private Krankenversicherung (PKV) und wer kann sich privat krankenversichern? In diesem Artikel erhalten Sie alle grundlegenden Informationen, die Sie über die PKV wissen sollten.
Leistungen in der privaten Krankenversicherung
In der privaten Krankenversicherung erhalten Sie genau die Leistungen, die Sie vertraglich vereinbart haben – häufig auch im Ausland. Es gibt keine gesetzlich festgelegte Regelversorgung wie in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), und der Beitrag richtet sich nicht nach dem Einkommen, sondern nach dem individuellen Tarif.
Die Höhe der Beiträge hängt insbesondere von den gewählten Leistungen, dem Eintrittsalter sowie dem Gesundheitszustand bei Vertragsbeginn ab. Jeder Versicherte zahlt somit einen individuell kalkulierten Beitrag.
Zusätzlich zur privaten Krankenversicherung ist der Abschluss einer privaten Pflegepflichtversicherung gesetzlich vorgeschrieben. Eine Krankentagegeldversicherung ist freiwillig, wird jedoch sowohl Angestellten als auch Selbstständigen dringend empfohlen, um Einkommensausfälle im Krankheitsfall abzusichern. In einzelnen Tarifen können über Zusatzbausteine auch Leistungen bei Erkrankung von Kindern vereinbart werden.
Grundsätzlich gelten in der PKV Wartezeiten von drei Monaten, für bestimmte Leistungen (z. B. Zahnersatz, Psychotherapie oder Entbindung) bis zu acht Monaten. Diese Wartezeiten entfallen jedoch häufig, wenn bei Antragstellung ein ärztliches Attest vorgelegt wird.
Sollten Versicherte ihre Beiträge über einen längeren Zeitraum nicht zahlen können, erfolgt nach einem gesetzlich geregelten Mahnverfahren eine Einstufung in den sogenannten Notlagentarif, der nur eine medizinische Mindestversorgung vorsieht.
Gesundheitszustand und Alter spielen in der PKV eine große Rolle
Der Gesundheitszustand sowie das Alter bei Eintritt sind wesentliche Faktoren für die Beitragshöhe in der privaten Krankenversicherung. Aus diesem Grund wird die PKV häufig von Personen gewählt, die vergleichsweise jung und gesund sind und Wert auf individuell gestaltbare und umfangreiche Leistungen legen.
Ein höheres Einkommen ist dabei nicht Ursache für niedrigere Beiträge, sondern vielmehr Voraussetzung, um – insbesondere als Angestellter – überhaupt Zugang zur PKV zu erhalten.
Wer kann in die private Krankenversicherung wechseln?
Beamte
Beamte haben grundsätzlich die Wahl zwischen gesetzlicher und privater Krankenversicherung. Der Dienstherr beteiligt sich im Krankheitsfall über die sogenannte Beihilfe, die in der Regel mindestens 50 % der anfallenden Kosten abdeckt.
In der Praxis schließen Beamte und andere Beihilfeberechtigte daher meist eine private Restkostenversicherung inklusive eines Beihilfeergänzungstarifs ab. Für dauerhaft verbeamtete Personen ohne erhebliche gesundheitliche Einschränkungen kann die PKV aufgrund günstigerer Gesamtkosten und umfassender Leistungen besonders attraktiv sein.
Auch Referendarinnen und Referendare haben – unabhängig von einer späteren Verbeamtung – während des Vorbereitungsdienstes die Möglichkeit, sich privat zu versichern.
Die sogenannte Öffnungsklausel ermöglicht Beamten unter bestimmten Voraussetzungen den Zugang zur PKV auch bei Vorerkrankungen. Sie gilt nur beim erstmaligen Eintritt, innerhalb einer begrenzten Frist und kann mit Leistungsausschlüssen oder Beitragszuschlägen verbunden sein.
Angestellte
Angestellte können zwischen gesetzlicher und privater Krankenversicherung wählen, wenn ihr regelmäßiges Bruttojahreseinkommen oberhalb der Jahresarbeitsentgeltgrenze (JAEG) liegt.
Die JAEG beträgt im Jahr 2026 77.400 Euro (2025: 73.800 Euro), was einem monatlichen Einkommen von 6.450 Euro (2025: 6.150 Euro) entspricht. Regelmäßige Sonderzahlungen wie Urlaubs- oder Weihnachtsgeld zählen dazu, einmalige Zahlungen hingegen nicht.
Das Einkommen muss voraussichtlich dauerhaft über dieser Grenze liegen; die früher geltende Dreijahresregelung besteht nicht mehr.
Auch in der PKV erhalten Angestellte einen Arbeitgeberzuschuss, der 50 % des tatsächlichen PKV-Beitrags beträgt, jedoch gedeckelt ist auf maximal 50 % des GKV-Höchstbeitrags inklusive Zusatzbeitrag. Der Zuschuss wird nur gezahlt, wenn dem Arbeitgeber eine entsprechende Bescheinigung des PKV-Versicherers vorliegt.
Bei zusätzlichen Beschäftigungen, etwa einem Minijob, gelten besondere Regelungen, die individuell geprüft werden sollten.
Selbstständige
Selbstständige können frei zwischen einer privaten und einer freiwilligen gesetzlichen Krankenversicherung wählen. Die private Krankenversicherung steht ihnen unabhängig von der Einkommenshöhe offen, eine Verpflichtung zum Wechsel besteht jedoch nicht.
Für Freiberufler mit künstlerischer oder publizistischer Tätigkeit kann unter Umständen eine Versicherungspflicht über die Künstlersozialkasse (KSK) bestehen.
Studenten
Zu Beginn des Studiums können Studierende sich von der gesetzlichen Krankenversicherungspflicht befreien lassen und eine private Krankenversicherung abschließen. Diese Entscheidung ist für die gesamte Dauer des Studiums verbindlich.
Private Krankenversicherer bieten spezielle Studententarife an, die aufgrund eines reduzierten Leistungsumfangs günstiger sind als reguläre Tarife. Auch in diesen Tarifen werden Alterungsrückstellungen gebildet.
Mit Aufnahme einer erstmaligen hauptberuflichen Tätigkeit kann unter bestimmten Voraussetzungen – etwa bei einem Einkommen unterhalb der Jahresarbeitsentgeltgrenze – ein Wechsel zurück in die gesetzliche Krankenversicherung möglich sein.
Besonders attraktiv ist die PKV für Studierende, deren Eltern Beamte sind, da sie in der Regel eine Beihilfe von bis zu 80 % erhalten.
Ausländer
Für ausländische Staatsangehörige gelten in Bezug auf die Krankenversicherung grundsätzlich dieselben beruflichen und gesetzlichen Regelungen wie für deutsche Versicherte.
Vorteile der privaten Krankenversicherung
Die private Krankenversicherung bietet häufig eine umfangreichere medizinische Versorgung als die gesetzliche Krankenversicherung. Dazu zählen unter anderem schnellere Terminvergaben bei Fachärzten, ein breiteres Leistungsspektrum bei Medikamenten und Therapien sowie individuell wählbare Leistungsbausteine.
Ein Bereich, in dem die gesetzliche Krankenversicherung ohne Zusatzleistungen teilweise Vorteile bietet, sind bestimmte Kur- und Rehabilitationsmaßnahmen.
Abrechnung beim Arzt und im Krankenhaus
Ambulante Versorgung
In Arztpraxen werden gesetzlich Versicherte nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) abgerechnet, während bei Privatversicherten die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) Anwendung findet. Dadurch besteht in der PKV häufig ein größerer Spielraum bei Diagnostik und Behandlung, abhängig vom individuellen Tarif.
Stationäre Versorgung
Im Krankenhaus erfolgt die Abrechnung der allgemeinen Krankenhausleistungen sowohl für gesetzlich als auch für privat Versicherte über sogenannte Fallpauschalen (DRG-System). Private Zusatzleistungen wie Chefarztbehandlung oder Unterbringung im Ein- oder Zweibettzimmer werden separat privat liquidiert.
Weitere PKV-Vorteile
Zu den weiteren Vorteilen der privaten Krankenversicherung zählen unter anderem:
- Unterbringung im Ein- oder Zweibettzimmer
- Behandlung durch den Chefarzt
- Freie Arzt- und Krankenhauswahl
- Bevorzugte Terminvergabe bei Fachärzten
- Beitragsrückerstattung bei Leistungsfreiheit
- Erweiterte Leistungen für Heilmittel und Zahnersatz (unter Berücksichtigung tariflicher Höchstsätze)
Wird auf mitversicherte Wahlleistungen im Krankenhaus verzichtet, kann stattdessen ein Ersatzkrankenhaustagegeld ausgezahlt werden.
Bestmögliche medizinische Versorgung
Viele dieser Vorteile wirken auf den ersten Blick besonders attraktiv. Dennoch sollte die Entscheidung für eine private Krankenversicherung nicht allein auf Zusatzleistungen beruhen. Gerade für Selbstständige kann die PKV sinnvoll sein, da keine einkommensabhängigen Nachzahlungen entstehen. Auch steuerliche Gestaltungsmöglichkeiten, etwa durch Beitragsvorauszahlungen, können eine Rolle spielen.
Nachteile der privaten Krankenversicherung
Die Nachteile der PKV werden häufig erst bei genauerer Betrachtung sichtbar. In vielen Fällen entstehen Probleme weniger durch das System selbst, sondern durch eine unzureichende Beratung oder eine falsche Tarifwahl beim Einstieg.
Eine gute PKV kostet Geld
Eine leistungsstarke private Krankenversicherung hat ihren Preis. Lockangebote mit sehr niedrigen Einstiegsbeiträgen können langfristig zu finanziellen Belastungen führen, insbesondere wenn keine ausreichenden Vorsorgemaßnahmen getroffen werden. Im Alter können die Beiträge deutlich steigen.
Auch bestimmte Sparmodelle, wie das Primärarztprinzip, sind nicht für jeden Versicherten geeignet und sollten sorgfältig geprüft werden.
Kinder und Ehepartner
Im Gegensatz zur gesetzlichen Krankenversicherung gibt es in der PKV keine beitragsfreie Familienversicherung. Kinder und Ehepartner müssen jeweils separat versichert werden. Für Neugeborene besteht allerdings unter bestimmten Voraussetzungen ein Anspruch auf eine Kindernachversicherung ohne erneute Gesundheitsprüfung.
Während Mutterschutz oder Elternzeit besteht keine Beitragsfreiheit.
Elternzeit
Während der Elternzeit müssen Versicherte in der PKV ihre Beiträge weiterhin selbst zahlen. Für Angestellte entfällt in dieser Zeit zudem der Arbeitgeberzuschuss, was zu einer zusätzlichen finanziellen Belastung führen kann.
Selbstbeteiligung
Viele PKV-Tarife enthalten eine Selbstbeteiligung. Diese kann – insbesondere bei günstigen Tarifen – mehrere Hundert Euro pro Jahr betragen. Die genaue Ausgestaltung hängt vom Tarif ab und kann beispielsweise pro Kalenderjahr oder pro Rechnung geregelt sein.
Wechsel zurück in die GKV
Der Wechsel von der privaten zurück in die gesetzliche Krankenversicherung ist oft schwierig und hängt von der beruflichen Situation ab. Ab dem 55. Lebensjahr ist eine Rückkehr in die GKV in der Regel nur noch in Ausnahmefällen möglich.
Wenn Sie Fragen zur privaten Krankenversicherung oder zu anderen Finanzthemen haben, kommen Sie gern auf uns zu. Wir beraten Sie mit Engagement, Verantwortung und einem klaren Blick nach vorn.