So funktioniert die private Krankenversicherung (Teil 2/2)

Unterschiede zwischen PKV und GKV

In diesem Abschnitt beleuchten wir zentrale Unterschiede zwischen der privaten Krankenversicherung (PKV) und der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Dabei liegt der Fokus insbesondere auf der Abrechnung, der Antragsprüfung sowie auf wichtigen Aspekten der Beitragsentwicklung. 

Abrechnung: Arzt – Versicherter – Versicherung 

In der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) erfolgt die medizinische Versorgung grundsätzlich nach dem sogenannten Sachleistungsprinzip. Versicherte legen beim Arztbesuch ihre elektronische Gesundheitskarte vor, die Abrechnung erfolgt direkt zwischen Arzt und Krankenkasse. Für Versicherte entsteht dabei in der Regel kein weiterer organisatorischer Aufwand. 

In der privaten Krankenversicherung (PKV) gilt hingegen überwiegend das Kostenerstattungsprinzip. Versicherte erhalten nach der Behandlung eine Rechnung vom Arzt oder Leistungserbringer, begleichen diese selbst und reichen die Rechnung anschließend zur Erstattung bei ihrer privaten Krankenversicherung ein. Dieses Prinzip kann optional auch in der GKV gewählt werden, ist dort jedoch nicht der Regelfall. 

Viele private Krankenversicherer stellen ihren Kundinnen und Kunden ebenfalls eine Versichertenkarte zur Verfügung. Diese dient in erster Linie der Legitimation sowie der administrativen Datenerfassung in Arztpraxen oder Kliniken. Eine unmittelbare Abrechnung über diese Karte erfolgt im ambulanten Bereich in der Regel nicht. 

Dank moderner digitaler Services bieten nahezu alle privaten Krankenversicherungen heute Apps an, über die Rechnungen bequem per Smartphone eingereicht werden können. Bei zügiger Bearbeitung durch den Versicherer erfolgt die Erstattung häufig vor Fälligkeit der Rechnung, sodass keine oder nur eine kurzfristige Vorleistung erforderlich ist. 

Stationäre Behandlungen 

Bei stationären Krankenhausaufenthalten werden die allgemeinen Krankenhausleistungen in vielen Fällen direkt zwischen Klinik und privater Krankenversicherung abgerechnet, nachdem der Versicherte seine Versicherung nachgewiesen hat. Dies ist insbesondere bei kostenintensiven stationären Behandlungen von Vorteil. 

Zu beachten ist jedoch, dass sogenannte Wahlleistungen – etwa Chefarztbehandlung oder Unterbringung im Ein- oder Zweibettzimmer – häufig separat in Rechnung gestellt werden. Diese Rechnungen werden in der Regel vom Versicherten eingereicht und anschließend erstattet, sofern entsprechende tarifliche Vereinbarungen bestehen. 

Vorleistung bei Medikamenten und Hilfsmitteln

Privat Versicherte begleichen die Kosten für Medikamente und Hilfsmittel üblicherweise zunächst selbst, beispielsweise direkt in der Apotheke oder beim Sanitätshaus. Anschließend reichen sie die entsprechenden Belege bei ihrer privaten Krankenversicherung ein. 

Im Bereich der Hilfsmittel arbeiten viele PKV-Tarife mit sogenannten offenen Hilfsmittelkatalogen, bei denen die Erstattungsfähigkeit an medizinische Notwendigkeit und tarifliche Bedingungen geknüpft ist. 

Transparenz als Systemvorteil der PKV

Das Abrechnungssystem der privaten Krankenversicherung ist für Versicherte zwar organisatorisch aufwendiger als in der GKV, bietet jedoch einen wesentlichen Vorteil: volle Transparenz. Versicherte erhalten detaillierte Rechnungen und können jederzeit nachvollziehen, welche Leistungen abgerechnet wurden. 

Bei Unstimmigkeiten besteht die Möglichkeit, direkt mit dem Arzt oder der Versicherung Rücksprache zu halten. Eine solche individuelle Prüfung der Abrechnung ist im System der gesetzlichen Krankenversicherung in dieser Form nicht vorgesehen. 

Antragsprüfung in der PKV

Wer die formalen Voraussetzungen erfüllt, kann grundsätzlich Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse werden oder zwischen gesetzlichen Krankenkassen wechseln. Hier gilt der Kontrahierungszwang, unabhängig vom Gesundheitszustand. 

Der Abschluss einer privaten Krankenversicherung erfolgt hingegen auf Basis eines individuellen Vertrags mit einem Versicherungsunternehmen. Im Rahmen der Antragstellung wird der Gesundheitszustand geprüft. Je nach Ergebnis kann der Versicherer den Antrag annehmen, Risikozuschläge erheben, Leistungsausschlüsse vereinbaren oder den Antrag ablehnen. 

Private Krankenversicherungen ohne Gesundheitsprüfung sind – mit wenigen gesetzlich geregelten Ausnahmen – nicht verfügbar. Unrichtige oder unvollständige Angaben im Rahmen der Gesundheitsprüfung können unter bestimmten Voraussetzungen innerhalb gesetzlicher Fristen (in der Regel fünf bzw. zehn Jahre) zu Konsequenzen führen. 

In Einzelfällen prüfen Versicherer bei Selbstständigen zusätzlich wirtschaftliche Aspekte, insbesondere im Hinblick auf die langfristige Beitragszahlungsfähigkeit. 

PKV-Beiträge im Alter

In der öffentlichen Diskussion wird häufig die Sorge geäußert, dass Beiträge zur privaten Krankenversicherung im Alter nicht mehr tragbar seien. Diese Entwicklung ist jedoch nicht zwangsläufig und hängt maßgeblich von Tarifwahl, Eintrittsalter und begleitenden Maßnahmen ab. 

Zur Stabilisierung der Beiträge im Alter existieren mit den Alterungsrückstellungen sowie dem gesetzlich vorgeschriebenen Vorsorgezuschlag zwei zentrale Mechanismen innerhalb der PKV. Darüber hinaus können Versicherte freiwillig zusätzliche Maßnahmen ergreifen, etwa durch Beitragsentlastungstarife oder eine ergänzende private Altersvorsorge. 

Privat krankenversicherte Rentnerinnen und Rentner haben zudem Anspruch auf einen Zuschuss zur Krankenversicherung durch die Deutsche Rentenversicherung, sofern bestimmte Voraussetzungen erfüllt sind. 

Der Basistarif der PKV

Der Basistarif richtet sich an privat Versicherte, die ihren bisherigen Tarif finanziell nicht mehr tragen können. Die Leistungen orientieren sich weitgehend am Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung. Der Beitrag ist auf den jeweiligen Höchstbeitrag der GKV begrenzt. 

Jede private Krankenversicherung ist verpflichtet, einen Basistarif anzubieten. Versicherte, deren Vertrag nach dem 01.01.2009 abgeschlossen wurde, können grundsätzlich jederzeit in den Basistarif wechseln. Für ältere Versicherte, Rentnerinnen und Rentner sowie Personen mit finanziellen Schwierigkeiten bestehen ebenfalls Wechselmöglichkeiten.  

Unter bestimmten Voraussetzungen ist ein Rückwechsel in einen anderen Tarif innerhalb von zwei Jahren ohne erneute Gesundheitsprüfung möglich, sofern keine Beitragsrückstände bestehen. 

Der Standardtarif der PKV

Auch der Standardtarif gehört zu den verpflichtend angebotenen Tarifen der privaten Krankenversicherung. Er bietet grundlegende Leistungen zu einem begrenzten Beitrag, der ebenfalls maximal dem Höchstbeitrag der gesetzlichen Krankenversicherung entspricht. 

Der Zugang zum Standardtarif ist jedoch auf einen eingeschränkten Personenkreis beschränkt. Voraussetzung ist unter anderem, dass der private Krankenversicherungsvertrag vor dem 01.01.2009 abgeschlossen wurde. Zusätzlich muss eine der folgenden Bedingungen erfüllt sein: 

• Vollendung des 65. Lebensjahres oder 
• Vollendung des 55. Lebensjahres bei einem Einkommen unterhalb der besonderen Jahresarbeitsentgeltgrenze oder 
• Bezug einer gesetzlichen Alters- oder Erwerbsminderungsrente bei entsprechend niedrigem Einkommen 

Darüber hinaus ist Voraussetzung, dass der bisherige Tarif auf sogenannten Bisex-Kalkulationen basiert. Ein Wechsel aus einem Unisex-Tarif in den Standardtarif ist nicht möglich. 

Der Standardtarif ist in der Regel günstiger als der Basistarif, steht jedoch nur einem begrenzten Personenkreis offen. Vor einem Tarifwechsel empfiehlt sich stets eine individuelle Prüfung, ob ein interner Tarifwechsel innerhalb der bestehenden PKV eine sinnvollere Alternative darstellt. 

Fazit

Die private Krankenversicherung unterscheidet sich in Struktur, Abrechnung und Beitragslogik deutlich von der gesetzlichen Krankenversicherung. Eine fundierte Beratung vor Vertragsabschluss sowie eine regelmäßige Überprüfung der Tarifgestaltung sind entscheidend, um langfristig eine passende und finanzierbare Absicherung sicherzustellen. 

Wenn Sie Fragen zur privaten Krankenversicherung oder zu anderen Finanzthemen haben, sprechen Sie uns gerne an. Wir beraten Sie mit Engagement, Verantwortung und einem klaren Blick nach vorn.